Umfrage zur Parkinsonkrankheit Geburtsdatum01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031JanuarFebruarMärzAprilMaiJuniJuliAugustSeptemberOktoberNovemberDezember2018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904190319021901 Ihr GeschlechtBitte auswählenMannFrau Ihr FamilienstatusBitte auswählenledigin fester Partnerschaftverheiratetgeschiedenverwitwet Ihre Postleitzahl Ihre E-Mail Adresse Haben Sie Parkinson?Ja, ich bin Parkinson-PatientNein, ich bin kein Parkinson-Patient Wann haben Sie zum ersten Mal ein Parkinsonsymptom festgestellt?01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031JanuarFebruarMärzAprilMaiJuniJuliAugustSeptemberOktoberNovemberDezember2018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904190319021901 Was war das erste Symptom?Bitte auswählenRigor (Muskelstarre)Bradykinese (verlangsamte Bewegung)Tremor (Zittern) Was war das erste Symptom Ihrer Krankheit?Rigor (Muskelstarre)Bradykinese (verlangsamte Bewegungen)Tremor (Zittern) Gibt es gegenwärtig weitere Symptome (Mehrfachnennung möglich)Rigor (Muskelstarre)Bradykinese (verlangsamte Bewegungen)Tremor (Zittern)GangstörungGedächtnisproblemeSprachstörungenMagen-Darm-Probleme (v.A. Obstipation)Psychiatrische Probleme (z.B. Depression, Impulskontrollstörungen, Trugwahrnehmungen)Sexualitäts-Probleme Wie sicher ist die Diagnose, dass Sie die Parkinsonkrankheit haben? persönlicher Verdachtmedizinischer Verdachtmedizinisch gesicherte Diagnose Wann wurde die Parkinsonkrankheit bei Ihnen diagnostiziert?01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031JanuarFebruarMärzAprilMaiJuniJuliAugustSeptemberOktoberNovemberDezember2018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904190319021901 Wer behandelt Ihre Parkinsonkrankheit?Hausarztniedergelassener NeurologeParkinsonzentrumanderes Haben Sie sonstige medizinische Beschwerden? (Mehrfachnennung möglich)? (Parkinson-Patienten)Hypertonie/erhöhten BlutdruckErkrankung der LeberSchwere Verletzung des GehirnsDiabetesSuchterkrankung (Alkohol, Medikamente, illegale Drogen)AsthmaNeurodermitisPsoriasis Haben Sie medizinische Beschwerden? (Mehrfachnennung möglich)? (Gesunde Personen)Hypertonie/erhöhten BlutdruckErkrankung der LeberSchwere Verletzung des GehirnsDiabetesSuchterkrankung (Alkohol, Medikamente, illegale Drogen)AsthmaNeurodermitisPsoriasis Gibt es in Ihrer Familie an Parkinson erkrankte Personen? (Mehrfachnennung möglich)VaterMutterGroßvater mütterlicherseitsGroßmutter mütterlicherseitsGroßvater väterlicherseitsGroßmutter väterlicherseitsBruderSchwesterEhemann/EhefrauOnkelTanteSohnTochter Wird Ihre Parkinsonkrankheit medikamentös behandelt?Dosis/Tag (mg)Häufigkeit/TagL-Dopa & Decarboxylasehemmer (z.B. Madopar, Nacom, Isicom, Dopadura, Levodopa, Levodop, Levopar, Levobeta, Restex)L-Dopa retardStalevoDopaminagonisten (z.B. Requip Modutab, Neupro, Leganto, Clarium, Piribedil)Anderes (Amantadin/PK, Selegilin/Antiparkin, Azilect/Rasagilin, Safinamid/Xadago, Tasmar Tolcapon, Ongentys Opicapon) Nutzen Sie weitere Behandlungsformen?DuodopapumpeApomorphinpumpeTiefe HirnstimulationPhysiotherapieLogopädieErgotherapieanderes (bitte angeben) Tragen Sie bitte im entsprechenden Feld die Anzahl der Behandlungen pro Woche ein.Anzahl der BehandlungenPhysiotherapieErgotherapieLogopädieanderes Haben sich seit der Diagnose Gewohnheiten verändert, oder haben Sie seitdem neue Gewohnheiten? Da Sie nicht an Parkinson erkrankt sind, können Sie diese Sektion überspringen und über den "weiter"-Knopf zur nächsten Sektion gehen Betreiben Sie momentan regelmäßig Sport?janein Wenn ja, welche Sportart und wie häufig?Häufigkeit pro WocheDauer pro TrainingAusdauersport (Fahrradfahren, Laufen, Schwimmen)FitnesssportIndividualsport (z.B. Tennis, Golf, etc.)Mannschaftssport (z.B. Fußball, Volleyball, Handball, etc.)KampfsportMeditation (Yoga, Tai Chi, Qigong, etc) andere Auf einer Skala von 0-100, wie angestrengt sind Sie dabei?00100 Haben Sie in den letzten 20 Jahren regelmäßig Sport betrieben?janein Wieviele Jahre?0020 Wenn ja, welche Sportart und wie häufig? Häufigkeit pro WocheDauer pro TrainingAusdauersport (Fahrradfahren, Laufen, Schwimmen)FitnesssportIndividualsport (z.B. Tennis, Golf, etc.)Mannschaftssport (z.B. Fußball, Volleyball, Handball, etc.)KampfsportMeditation (Yoga, Tai Chi, Qigong, etc) andere Auf einer Skala von 0-100, wie angestrengt waren Sie dabei? 00100 Haben Sie in Ihrer Kindheit oder Jugend Sport gemacht?janein Bitte geben Sie die Art, das Niveau und die Anzahl der Jahre für die jeweilige Sportart an.FreizeitsportBreitensport - nicht kompetativBreitensport - kompetativ Leistungssport (Nachwuchszentrum, Landes- oder Bundeskader)FitnesssportIndividualsportMannschaftssportKampfsportanderes Möchten Sie weitere Informationen über die Tiefe Hirnstimulation erhalten?janein Sehr gerne würden wir Sie über weitere Studien und Umfragen informieren. Sind Sie an weiteren Informationen interessiert?janein Haben Sie weitere Anregungen? Zustimmung Datenschutzbestimmungen*Ich habe die Datenschutzbestimmungen und Patienteninformation gelesen und verstanden und gebe mein Einverständnis zur Nutzung meiner in dieser Umfrage erhobenen Daten. Alle Daten dürfen nur in pseudonymisierter Form verarbeitet und in anonymisierter Form veröffentlicht werden.Umfrage abschließenReset
